מהן תביעות ביטוח?

תביעות ביטוח הן הליכים משפטיים למימוש זכויות שמגיעות למבוטחים מכוח פוליסות ביטוח שונות – ביטוח בריאות פרטי, ביטוח חיים, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח סיעודי ועוד. למרות שהמבוטחים משלמים פרמיות חודשיות לאורך שנים, לא פעם בעת הצורך חברות הביטוח מנסות לדחות את התביעה או להפחית את הפיצוי, תוך הסתמכות על פרשנות מצמצמת של הפוליסה או טענות טכניות.

 

איזה סוגי פוליסות נפוצים?

 

:בישראל קיימות מספר פוליסות ביטוח עיקריות שבגינן מוגשות תביעות כמו

• ביטוח בריאות פרטי – החזר הוצאות רפואיות, ניתוחים בארץ ובחו"ל, טיפולים חדשניים ותרופות שאינן בסל.

• ביטוח חיים – פיצוי לשארים במקרה פטירה.

• ביטוח אובדן כושר עבודה – תשלום חודשי למבוטח שאיבד את יכולתו לעבוד.

• ביטוח תאונות אישיות – פיצוי בגין נכות זמנית או קבועה כתוצאה מתאונה.

• ביטוח סיעודי – קצבה חודשית למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL). 

 

מה הבעיות הנפוצות מול חברות הביטוח?

למרות שחברות הביטוח מחויבות לפצות את המבוטח, בפועל רבות מהן מפעילות שורה של טקטיקות שנועדו לצמצם תשלומים כמו:​

• דחיית תביעות בטענה שהפוליסה לא מכסה את המקרה.

• דרישות חוזרות להמצאת מסמכים רפואיים וראיות נוספות.

• עיכובים לא סבירים בבירור התביעה ותשלום הפיצוי.

• טענות לאי גילוי מצד המבוטח במועד החתימה על הפוליסה.

 

מה לעשות כשחברת הביטוח דוחה תביעה?

• לאסוף את כל המסמכים וההתכתבויות מול חברת הביטוח.

• לבדוק היטב את נוסח הפוליסה והתנאים הספציפיים.

• לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח בשלבים מוקדמים – כדי לבחון אם הדחייה מוצדקת או שמדובר בניסיון התחמקות מתשלום. ככל שפועלים נכון מהשלב הראשון, ניתן לקצר הליכים ולחזק משמעותית את סיכויי ההצלחה.

​